Zahnmediziner

Darum sollte man den Zahnstatus bei HIV-Positiven engmaschig überwachen

Auf den ersten Blick scheint die auch in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitete chronische Parodonditis nicht im Zusammenhang zur HIV-Infektion zu stehen. Epidemiologische Untersuchungen sprechen aber dafür, dass sowohl die Prävalenz als auch der Schweregrad dieses Krankheitsbilds höher ist bei Menschen, die mit HIV leben. Laut einer Arbeit von Groenewegen et al. sind schwere parodontale Krankheitsverläufe bei HIV-Positiven fast doppelt so häufig wie bei Kontrollen [6].
Der Zahnmediziner Prof. Dr. Rainer A. Jordan weist in einer Übersichtsarbeit darauf hin, dass HIV-positive Menschen von der Früherkennung und konsequenten Therapie einer chronischen Parodontitis ebenso profitieren wie HIV-seronegative Personen. Seine Thesen lassen sich wie folgt zusammenfassen [1]:

1. Antiretrovirale Therapien ermöglichen eine immunologische Rekonstitution, die sich positiv auf die zahnärztliche Behandlung von chronischen Parodontalerkrankungen auswirkt. Akute Parodontitiden sind bei HIV-positiven Menschen, die dank einer antiretroviralen Therapie eine Immunrekonstitution erreicht haben, selten.
2. Eine leichte bis moderate, generalisierte chronische Parodontitis lässt sich bei HIV-positiven Menschen oft erfolgreich konservativ behandeln.
3. Die Zusammensetzung der bakteriellen Mundflora ist bei HIV-Positiven mit chronischer Parodontitis vermutlich ähnlich wie bei Betroffenen ohne diese Grunderkrankung.
4. Nach einer systematischen Paradontalbehandlung von HIV-positiven Menschen, die gleichzeitig eine antiretrovirale Therapie erhalten, kommt es zur individuellen, subgingivalen Rekolonisation mit fakultativ parodontalpathogenen Keimen. Postoperativ lässt sich die Zusammensetzung des oralen Mikrobioms bzw. die Häufigkeit von bestimmten Keimen im gingivoparodontalen Gewebe möglicherweise durch die Gabe von Protease-Hemmern beeinflussen.
5. Eine frühe Intervention beim Zusammenspiel aus chronischer Parodontitis und HIV-Infektion kann mit einer unterstützenden Parodontitistherapie akute oder aggressive gingivoparodontale Folgezustände bei späterer Immunsuppression vermutlich hinauszögern, mildern oder sogar vermeiden.
6. In Kombination mit einer hochaktiven antiretroviralen Therapie ist die sichere systematische Parodontalbehandlung von leichten bis moderaten, generalisierten chronischen Parodontitiden auch ohne systemische Antibiose möglich.

Fazit

Regelmäßige zahnmedizinische Routineuntersuchungen sind ein wichtiger Bestandteil der ganzheitlichen Versorgung von HIV-positiven Menschen. Zahnärzte und Zahnärztinnen, die im Praxisalltag bewusst auf die oralen Zeichen einer HIV-Infektion achten, können dazu beitragen, dass Betroffene nicht durch das Raster fallen.

HIV-Patienten unterm Radar

Während HIV in den 1990er Jahren noch in aller Munde war, ist das Virus heutzutage kaum noch in den Medien präsent. Das ist auch den heutigen Therapiemöglichkeiten zu verdanken, die HIV-positiven Menschen ein fast normales Leben ermöglichen [1]. Diese positive Entwicklung hat jedoch dazu geführt, dass ein großer Teil der Gesellschaft bestenfalls lückenhaft über die Ursachen und Folgen der HIV-Infektion informiert ist. Den Betroffenen wird deshalb nicht selten mit Stigmatisierung und sozialer Ausgrenzung begegnet, vermutlich in erster Linie aus Angst vor einer Ansteckung [1].

Stigmatisierung mündet häufig in Diskriminierung

Eine Umfrage aus dem Jahr 2020 zeigt, dass Menschen, die mit HIV leben, auch im Gesundheitswesen mitunter ein abwertendes Verhalten erleben [1]. Die Teilnehmer wurden zu ihren Erlebnissen in den letzten 12 Monaten befragt, mit folgenden Ergebnissen [1]:

    28 % nahmen eine auffällige Markierung ihrer Patientenakte wahr.
    26 % erlebten die bewusste Vermeidung von Körperkontakt.
    24 % berichteten von unangemessenen Fragen im Zusammenhang mit der HIV-Infektion (z. B. wie die Person sich infiziert hat).
    16 % wurde eine zahnärztliche Versorgung verweigert.

Fragte man Ärzte in einer früheren Erhebung nach den Ablehnungsgründen, zeigte sich, dass in aller Regel keine böse Absicht, sondern ein sehr menschliches Selbstschutzverhalten dahinter steckte. Viele fürchteten, sich selbst mit HIV zu infizieren oder keine qualitativ angemessene Behandlung gewährleisten zu können [2].

Geringes Übertragungsrisiko bei zahnmedizinischen Eingriffen

Sind die Ängste vor einer Ansteckung mit dem HI-Virus bei einer zahnmedizinischen Behandlung berechtigt? Die rationale Antwort lautet „nein“. In der Zahnmedizin wird zwar mit scharfen Werkzeugen gearbeitet und der Kontakt mit Blut gehört zum Alltag. Das HI-Virus wird jedoch nur durch Körperflüssigkeiten übertragen, die eine große Menge Viren enthalten [4]. Durch Husten, Niesen oder Hautkontakt kann so gut wie keine Infektion erfolgen. Bei antiretroviral behandelten Patienten (und somit der Mehrzahl der HIV-positiven Menschen), deren Viruslast im Blut unter der Nachweisgrenze liegt, ist die Wahrscheinlichkeit der Übertragung auf Behandler oder Praxispersonal selbst bei Nadelstichverletzungen nahezu ausgeschlossen ist [4, 5].

Zwar ist das Übertragungsrisiko bei Patienten, die noch nichts von ihrer HIV-Infektion wissen und somit auch keine antiretrovirale Therapie erhalten, ungleich höher. Auch hier ist eine Transmission jedoch sehr unwahrscheinlich, solange die üblichen Hygiene- und Arbeitsschutzmaßnahmen eingehalten werden [4, 6]. Sollte trotzdem einmal der Verdacht auf eine Virusübertragung bestehen, kann eine Post-Expositions-Prophylaxe (PEP) das Risiko für eine Virusvermehrung erheblich verringern [4].

Stigmatisierung hinterlässt Spuren

Unabhängig davon, ob es ein offensichtliches „Brandmal“ auf der Patientenakte oder eine subtilere Abwehrhaltung ist, die beim zwischenmenschlichen Kontakt mitschwingt: Jede Form einer Sonderbehandlung kann von HIV-positiven Menschen als belastend empfunden werden, auch wenn dies vom Gegenüber gar nicht beabsichtigt ist [4]. Für Betroffene, die sich deshalb sozial isolieren, können diese Erfahrungen schwerwiegende Konsequenzen haben: Jeder zehnte HIV-Patient gab in der eingangs zitierten Umfrage an, im letzten Jahr mindestens einmal nicht in eine Arztpraxis gegangen zu sein, obwohl es nötig gewesen wäre [1]. Bei denjenigen, die im medizinischen Kontext schon einmal eine Zurückweisung erlebt hatten, lag dieser Anteil sogar bei 18 %. Die Umfrage zeigt, dass viele Betroffene Stigmatisierung und Vorurteile langfristig verinnerlichen und unter Scham, Schuldgefühlen und einem geringen Selbstwertgefühl leiden [1].

Von einem Vertrauensverhältnis profitieren beide Seiten: Behandler und Patient

Das Wissen darüber, dass die Versorgung von HIV-positiven Menschen im (zahn)medizinischen Praxisalltag keine speziellen Vorsichtsmaßnahmen erfordert, ist die Grundlage dafür, Vorbehalte und unbegründete Ängste abzubauen [6, 7]. Mit einer vorurteilsfreien medizinischen Behandlung aller Patienten können Ärzte einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dass sich HIV-positive Menschen als gleichwertige Mitglieder der Gesellschaft fühlen können – und dass ein Praxisbesuch für sie nicht zur emotionalen Zerreißprobe wird, wenn sie auf ärztliche Hilfe angewiesen sind [5].

HIV-Infektionen frühzeitig erkennen

Moderne antiretrovirale Therapien können die HI-Viruslast sehr niedrig halten und ermöglichen den Betroffenen eine gute Prognose. Dadurch ist die Prävalenz der HIV-assoziierten oralen Krankheitsbilder deutlich gesunken [1]. Bei unbehandelten, immungeschwächten Patienten treten Haut- und Schleimhautveränderungen jedoch häufig auf und geben einen wichtigen Hinweis auf eine vorliegende HIV-Infektion. Orale Indikatorerkrankungen sind:

•     Mykosen (z. B. Candidiasis)
•     Virusinfektionen
•     idiopathische Erkrankungen
•     rezidivierende Aphten
•     bakterielle Infektionen
•     Speicheldrüsenerkrankungen
•     Neoplasien (z. B. orales Kaposi-Sarkom)

Mit dem geschulten Blick auf diese Entitäten können Zahnärzte und das Praxispersonal Risikopatienten identifizieren und diese zur Abklärung der Diagnose an eine HIV-Schwerpunktpraxis überweisen. Wenn sich der Verdacht bestätigt, bleibt den Betroffenen somit ein langer Leidensweg erspart. Grundsätzlich gilt: Je früher die Diagnose gestellt wird, desto besser [1]. In diesem Zusammenhang ist es sinnvoll, das offene Gespräch mit dem Patienten zu suchen und einen HIV-Test zu empfehlen [2].

HIV-Patienten benötigen keine „Sonderbehandlung“

HIV ist durch direkten Kontakt mit bestimmten Körperflüssigkeiten (z. B. Blut) übertragbar. Aerosole und Speichel sind dagegen nicht infektiös. Bei antiretroviral behandelten Patienten (und somit der Mehrzahl der HIV-positiven Patienten) ist die Viruslast im Blut so niedrig, dass auf diesem Weg eine Übertragung nahezu ausgeschlossen ist [1, 2]. Da jeder Patient potenziell infektiös sein kann und standardisierte Hygiene- und Arbeitsschutzmaßnahmen bei der zahnärztlichen Behandlung ohnehin konsequent umgesetzt werden sollten, sind zusätzliche Schutzmaßnahmen mit Blick auf HIV nicht notwendig.

Ein empathischer, vorurteilsfreier und verantwortungsvoller Umgang mit HIV-positiven Patienten sollte im Praxisalltag selbstverständlich sein. Dazu gehört im Sinne des Datenschutzes auch die Möglichkeit, den Anamnesebogen ungestört ausfüllen zu können und der Verzicht auf spezielle Vermerke und Warnhinweise in der Krankenakte. Mögliche Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (z. B. zwischen Sedativa und einer antiviralen Therapie) sollten beachtet werden [2].

Sofortmaßnahmen minimieren Infektionsrisiko im Fall der Fälle

In der Zahnmedizin ist das Risiko einer Übertragung im direkten Kontakt mit HIV-infizierten Patienten verglichen mit anderen medizinischen Fachdisziplinen gering. Es besteht grundsätzlich bei Stich- oder Schnittverletzungen mit kontaminierten Instrumenten und immer dann, wenn offene Wunden oder Schleimhäute mit virenbelasteten Flüssigkeiten in Kontakt kommen. Die Deutsche AIDS-Hilfe und die Bundeszahnärztekammer empfehlen in diesen Fällen Sofortmaßnahmen wie das Spülen von Wunden, Mundhöhle oder Augen [2, 3]. Zudem sollte ein/e Betriebs- oder Durchgangsarzt/-ärztin umgehend über das weitere Vorgehen und ggf. eine Post-Expositions-Prophylaxe (PEP) mit antiretroviralen Mitteln entscheiden. Nach Beginn der PEP ist die Vorstellung an einer auf HIV spezialisierten Einrichtung sinnvoll.