Internisten

Der Checkpoint Plus Freiburg will bestehende Hürden abbauen

In einem für das Fachkreisportal GileadPro aufgezeichneten Videopodcast sprachen die medizinische Leiterin des Checkpoints Dr. Susanne Usadel, und der Projektkoordinator Stefan Zimmermann über die Idee hinter dem Checkpoint Plus Freiburg [3].
Ziel des Checkpoint Plus sei es, ein niederschwelliges Angebot für alle sexuell aktiven Menschen zu schaffen. Im derzeitigen System gäbe es vor allem 2 Hürden:

1. Tests auf eine mögliche STI würden vor allem in Gesundheitsämtern durchgeführt. Kostenlos seien diese nur bei einem Verdacht auf eine Infektion. Wer sich ohne konkreten Anlass regelmäßig testen lassen wolle, müsse die Kosten selbst tragen [3].
2. Die Stellen, die kostenlose Tests durchführen, könnten in der Regel keine Angebote zur medizinischen Behandlung machen. Personen, die ein positives Testergebnis erhielten, müssten so erneut nach einer Anlaufstelle suchen und Termine vereinbaren [3].

Eben diese Hürden wollten die Verantwortlichen des Checkpoint Plus Freiburg abbauen, so Usadel und Zimmermann: Im Checkpoint Plus könne man sich anonym beraten und testen lassen. Im Falle eines positiven Testergebnisses erhalte man in der integrierten Praxis eine medizinische Behandlung. Da die Behandlungskosten in der Regel von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen würden, müsse man zwar seine Krankenversichertenkarte nutzen. Durch die ärztliche Schweigepflicht bleibe die Anonymität der Patient*innen nach außen aber selbstverständlich gewahrt [3].
Das vollständige Interview mit Frau Dr. Usadel und Herr Zimmermann können Sie sich hier anschauen.

Auch die Wissenschaft profitiert

Die Bedeutung von HIV für die sexuelle Gesundheit

Das Aufkommen des erworbenen Immundefizienz-Syndroms (AIDS) und die Entdeckung des humanen Immundefizienzvirus (HIV) in den 1980er Jahren stellte die Gesellschaft zunächst vor große Herausforderungen, insbesondere im Hinblick auf den Umgang mit homosexuellen Männern und Menschen, die mit HIV leben [3, 4]. Im Jahr 1996 wurde ein Meilenstein erreicht: Mit der Entwicklung einer Kombinationstherapie war es fortan nicht nur möglich, den Ausbruch von AIDS zu verhindern, sondern auch die Übertragung des HI-Virus zu unterbinden [5]. 

Die 3 Säulen der HIV-Prävention

Auch wenn Menschen mit einer antiretroviralen Therapie (ART) heutzutage in der Regel lange und gut mit HIV leben können, bleibt es weiterhin das Ziel, HIV in Deutschland einzudämmen [6]. Die HIV-Prävention beruht im Wesentlichen auf 3 Säulen: 
•    der Verwendung von Kondomen, 
•    der Behandlung der Infektion (TasP, Treatment as Prevention) und 
•    der Präexpositionsprophylaxe (PrEP). 

Die TasP-Strategie wirkt präventiv, da unter einer erfolgreichen ART praktisch keine Übertragung von HIV stattfinden kann [4]. Die Gültigkeit von nicht nachweisbar = nicht übertragbar konnte beispielsweise in der PARTNER-Studie gezeigt werden, die das HIV-Übertragungsrisiko schwuler Paare untersuchte, von denen jeweils ein Partner mit HIV lebte und mit ART behandelt wurde. Obwohl die Paare Sex ohne Kondom hatten, kam es zu keiner Übertragung des Virus zwischen den Partnern [7]. Die PrEP wird für Menschen mit einem substanziellen Infektionsrisiko empfohlen, beispielsweise für Partner*innen von Menschen mit einer frisch diagnostizierten HIV-Infektion, deren Viruslast noch nicht ausreichend durch eine ART reduziert werden konnte [4]. 

HIV wird häufig erst spät diagnostiziert

In Deutschland erfährt etwa jede*r Dritte erst in einem fortgeschrittenerem Krankheitsstadium von seiner/ihrer HIV-Infektion [6, 8]. Neben asymptomatischen Verläufen trägt auch die Fehleinschätzung des eigenen Infektionsrisikos zur hohen Quote unerkannter Infektionen bei: Menschen sind sich ihres Infektionsrisikos oft nicht bewusst [6, 8]. Bei auffälligen Laborwerten oder bestimmten Diagnosen – beispielsweise bei einer Immunthrombozytopenie –, sollte daher ein HIV-Test angeboten werden [8]. Ein Leitfaden der Deutschen Aidshilfe bietet Ärzt*innen eine Hilfestellung beim Einstieg in das Gespräch mit Patient*innen über eine mögliche HIV-Infektion [9].

Wer trägt die Kosten?

Die Kosten für HIV-Tests, ART und PrEP können unter bestimmten Voraussetzungen über die entsprechenden Ausnahmekennziffern bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechnet werden [4, 8, 10]. 
•    HIV-Test [11]: EBM 32006
•    Behandlung einer HIV-Infektion [11]: EBM 32021 
•    PrEP [10, 11]: EBM 01920 (Beratung vor Beginn einer PrEP), EBM 01921 (Einleitung einer PrEP) und EBM 01922 (Kontrolle im Rahmen einer PrEP) 

Fazit

Sexuell übertragbare Krankheiten wie HIV sind ein Risiko für die sexuelle Gesundheit. Mittlerweile ist HIV aber so gut behandelbar, dass Menschen in der Regel gut und lange mit HIV leben können und ein Ansteckungsrisiko für ihr Umfeld praktisch ausgeschlossen ist – vorausgesetzt, sie erhalten tatsächlich Zugang zu einer erfolgreichen ART. Die Kosten für die Diagnose, PrEP und Therapie werden im Regelfall von der GKV erstattet.

HIV-Infektionen frühzeitig erkennen

Bei einer HIV-Infektion können unspezifische Symptome wiederholt ohne erkennbare Ursache auftreten.
Häufige Symptome sind [2]
–    Fieber
–    dauerhafte Müdigkeit
–    Gelenkschmerzen (Arthralgie)
–    Appetitlosigkeit
–    Hautausschlag
–    Muskelschmerzen (Myalgie)
Durch eine HIV-bedingte Immundefizienz können weitere Erkrankungen und Symptome hinzukommen. Dazu zählen Mykosen, virale und bakterielle Infektionskrankheiten, Gewichtsverlust, chronische Diarrhö sowie neurologische und maligne Erkrankungen [3].

Tests geben Klarheit

Ein HIV-Test ist einfach, kostengünstig und kann  bei Krankheitsverdacht über die EBM-Kennziffer 32006 in aller Regel abgerechnet werden [3]. Menschen aus Hochprävalenzländern sollte, Schwangeren muss im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen ein HIV-Test angeboten werden. Generell sollten sich alle Personen mit wechselnden Sexualpartnern regelmäßig auf HIV testen lassen [1]. HIV-Tests werden von verschiedenen Einrichtungen auch anonymisiert durchgeführt. Es gilt die nicht-namentliche Meldepflicht einer nachgewiesenen HIV-Infektion.

Offene Kommunikation als Erfolgsrezept

Es ist nicht immer leicht, Patienten gezielt auf eine sexuell übertragbare Krankheit und eine mögliche HIV-Infektion anzusprechen. Die 3-P-Fragen zu „Partner, Praktiken und Prävention“ liefern einen Gesprächsleitfaden und helfen Ärzten, das Risiko einer HIV-Infektion besser einzuschätzen [3].

>> Hier  finden Sie unter anderen Leitfäden den von der Deutschen AIDS-Hilfe herausgegebenen Leitfaden für Ärztinnen und Ärzte, der praxisrelevante Tipps für das Arzt-Patienten-Gespräch gibt und auf die verschiedenen Arten der HIV-Testung eingeht.

Grundsätzlich gilt: Je früher eine HIV-Infektion durch ein offenes, einfühlsames Gespräch mit dem Patienten erkannt wird, desto besser sind die Erfolgschancen einer antiretroviralen Therapie. Dadurch erspart man dem Patienten auch eine mitunter jahrelange Odyssee auf der Suche nach der richtigen Diagnose.

HIV-positive Patienten betreuen

Da eine HIV-Diagnose oft als traumatisch und stigmatisierend empfunden wird, sollte der Patient sensibel und in einem geschützten Raum darüber informiert werden. Nach der bestätigten Diagnose wird empfohlen, den Patienten an eine HIV-Schwerpunktpraxis zu überweisen. In der Regel erfolgt daraufhin eine gemeinsame Weiterbetreuung durch den Hausarzt und die auf HIV spezialisierte Praxis. Auf diese Weise kann mit Blick auf ggf. vorhandene Komorbiditäten und Begleitmedikationen die optimale Therapiestrategie gewählt werden. HIV-positive Patienten finden zusätzliche Unterstützung bei den Beratungs- und Selbsthilfeangeboten der Aidshilfen.

Wissenswertes für medizinisches Fachpersonal

Die Gefahr, sich als medizinisches Fachpersonal beim Kontakt mit einem HIV-positiven Patienten zu infizieren, ist sehr gering [1]. Bei antiretroviral behandelten Patienten (und somit der Mehrzahl der HIV-positiven Patienten) ist die Viruslast im Blut so niedrig, dass eine Übertragung nahezu ausgeschlossen ist. Ein Ansteckungsrisiko besteht bei Stich- oder Schnittverletzungen mit kontaminierten Instrumenten und immer dann, wenn offene Wunden oder Schleimhäute mit virenbelasteten Flüssigkeiten in Kontakt kommen. Durch rasch eingeleitete Präventivmaßnahmen lässt sich das Risiko aber auch in diesen Fällen minimieren. Medizinische Fachangestellte können sich im Rahmen einer Fortbildung weiterbilden und sich als MFA mit Schwerpunkt HIV/AIDS zertifizieren lassen.

HIV-Neuinfektionen bei älteren Menschen nehmen zu

Ältere Menschen gelten normalerweise nicht als Risikogruppe für eine HIV-Infektion und werden daher seltener auf HIV getestet als jüngere. Dadurch wird die HIV-Infektion bei ihnen oft erst spät entdeckt, was sich ungünstig auf die Langzeitprognose auswirken kann. Eine früh begonnene antiretrovirale Therapie ist nicht nur wichtig, um damit dem Krankheitsbild AIDS vorzubeugen, sondern sie kann auch das Risiko für Komorbiditäten senken [2]. Während eine HIV-Infektion im höheren Alter zu Beginn der Epidemie eher selten war, ist das heute längst kein Einzelfall mehr. Beispielsweise waren 18 % der Patienten, die in den USA im Jahr 2015 eine HIV-Erstdiagnose erhielten, über 50 Jahre alt [1].
Welcher Übertragungsweg spielt in dieser Patientengruppe die größte Rolle? Europäische Daten zeigen, dass sich viele der neu diagnostizierten älteren Patienten über heterosexuellen Geschlechtsverkehr infizieren [2]. Die deutsche Aidshilfe empfiehlt daher, auch bei älteren Patienten das Sexualverhalten und damit ggf. zusammenhängende HIV-Risikosituationen zu erfragen, wenn es Indizien für eine HIV-Infektion gibt – zum Beispiel eine auffällige Infektneigung, die nicht durch andere Ursachen erklärbar ist. Die wichtigsten Aspekte sind dabei die drei P-Fragen nach Partner(n), Praktiken und den Vorkehrungen zur Prävention sexuell übertragbarer Infektionen [3]. Scheint anhand dieser Fragen ein HIV-Test angebracht, empfiehlt sich ein stufendiagnostisches Vorgehen. Das Screening wird dabei in der Regel mit Kombinationstests der vierten Generation durchgeführt. Fällt der erste Test negativ aus und es besteht dennoch der begründete Verdacht auf eine kürzliche Infektion, d. h. vor weniger als 2,5 Wochen, sollte das Ergebnis mit einem PCR-Test (HIV-Nukleinsäurenachweis) gesichert werden [4].
Bei einem positiven Testergebnis ist es wichtig, Betroffene einfühlsam über die Diagnose, die heute guten Therapiemöglichkeiten und das dadurch fast normale Leben mit HIV zu informieren. Wird die Diagnose im hausärztlichen Versorgungsbereich gestellt, sollte der Patient an eine HIV-Schwerpunktpraxis überwiesen werden. Außerdem zahlt es sich aus, auf die Beratungsangebote der Aidshilfen aufmerksam zu machen und die Patienten an Selbsthilfegruppen zu vermitteln [3].

>> Gut zu wissen: Ärzte können HIV-Kombinationstests oder Nukleinsäurenachweise über die EBM-Kennziffer 32006 außerhalb des Laborbudgets abrechnen [3].

Altern mit bestehender HIV-Infektion

Bei einer erfolgreichen viralen Suppression und einem intakten Immunsystem (≥ 350 CD4-positive Zellen/µl Blut) haben HIV-positive Menschen eine nahezu normale Lebenserwartung [1]. Dadurch rücken zunehmend geriatrische Herausforderungen wie Multimorbidität, Polypharmazie und typische altersassoziierte Erkrankungen bei ihnen in den Vordergrund. Bestimmte Komorbiditäten treten bei Menschen mit HIV öfter auf als in der Allgemeinbevölkerung. Dazu gehören [1]:
•    Kardiovaskuläre Erkrankungen
•    Osteopenie und Osteoporose
•    Metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus
•    Chronische Nierenerkrankung
•    HIV-assoziierte neurokognitive Erkrankungen
•    Bestimmte Malignome
•    Gebrechlichkeit (engl. frailty, unter anderem gekennzeichnet durch eine geringe Belastbarkeit, Muskelschwäche, chronische Erschöpfung oder Sturzneigung)

Der Früherkennung und Prophylaxe dieser Erkrankungen kommt daher bei HIV-positiven, alternden Menschen eine große Bedeutung zu. Dazu gehört etwa die Krebsvorsorge, z. B. für Analkarzinome oder Gebärmutterhalskrebs, sowie eine Osteoporoseprophylaxe.

Es gibt zudem Hinweise darauf, dass Patienten mit HIV-Infektion schneller altern. Die mutmaßlichen Ursachen hierfür sind unter anderem die Dysregulation des Immunsystems, die Seneszenz der Immunzellen und chronische Entzündungen [1]. Weil der Alterungsprozess bei HIV-Patienten ohnehin krankheitsbedingt beschleunigt ist, zahlt sich ein gesunder Lebensstil bei ihnen mit Blick auf die Lebenserwartung umso mehr aus.

>> Hier spricht Prof. Dr. Rockstroh, Leiter der Ambulanz für Infektiologie & Immunologie am Universitätsklinikum Bonn, über das Älterwerden mit HIV.

Mit HIV-assoziierten und/oder altersbedingten Komorbiditäten geht oft auch eine Polypharmazie einher. Da eine antiretrovirale Therapie mit bestimmten Medikamenten wechselwirken kann, sollten vor jeder Verordnung potenzielle Interaktionen mit den gängigen HIV-Therapeutika geprüft werden [2]. Informationen zu Arzneimittelinteraktionen sind unter anderem hier abrufbar: www.hiv-druginteractions.org/checker.