Urologen

Treatment as Prevention - Schutz durch Therapie

Bei der Bekämpfung von HIV-(Neu)Infektionen hat sich die „Schutz durch Therapie“-Strategie bewährt („Treatment as Prevention“ – kurz TasP). Deutschland ist den sogenannten „95-95-95“-Zielen der UNAIDS-Kampagne (95 % aller HIV-Infektionen entdeckt, 95 % davon behandelt und wiederum 95 % der behandelten Patienten avirämisch) bereits erheblich nähergekommen. Dennoch sind Präventionsmaßnahmen weiterhin von großer Bedeutung, um die Epidemie einzudämmen [2].

Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

Die PrEP ist in Kombination mit weiteren Präventionsmaßnahmen (z. B. Safer-Sex-Praktiken wie die regelmäßige und korrekte Verwendung eines Kondoms) zugelassen. Dabei nehmen HIV-negative Personen, die einem erhöhten Risiko einer HIV-Infektion ausgesetzt sind, prophylaktisch antiretrovirale Substanzen ein. Als Komponente einer ganzheitlichen HIV-Präventionsstrategie hat die PrEP in mehreren Studien einen deutlichen protektiven Effekt demonstriert [3]. Auch UrologInnen, die bereits Praxiserfahrungen in der Versorgung von HIV-Patienten gesammelt und sich in diesem Feld weitergebildet haben, können die PrEP und die damit zusammenhängenden Leistungen verordnen. Auf diese Weise können UrologInnen einen wichtigen Beitrag zur Eindämmung von HIV leisten.

Fortbildungsmöglichkeiten bieten etwa die Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) oder die Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) an.

HIV-Screening in der urologischen Praxis

Häufig äußert sich eine HIV-Infektion in der Frühphase durch unspezifische, grippeähnliche Symptome sowie die Entwicklung eines Exanthems [4]. Erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kommen Indikatorerkrankungen hinzu, die auf eine bereits länger zurückliegende HIV-Infektion hinweisen können [5, 6]. Vor allem bei PatientInnen, die sich mit sexuell übertragbaren Krankheiten in der urologischen Praxis vorstellen, sollte eine HIV-Infektion in Betracht gezogen werden.

>> Weil ein Gespräch über sexuell übertragbare Erkrankungen nicht immer leicht fällt, hat unter anderem die Deutsche AIDS-Hilfe einen Leitfaden entwickelt, der praxisnahe Tipps für das Arzt-Patienten-Gespräch gibt.

Zu den urologischen Indikatorkrankheiten, bei denen das Risiko einer bisher unentdeckten HIV-Infektion erhöht ist, gehören unter anderem [7]:

    Lues/Syphilis
    Herpes simplex-Infektion
    Urogenitaltuberkulose
    Condylomata acuminata (Feigwarzen, Genitalwarzen)

Gut zu wissen: In der Frühphase der akuten HIV-Infektion (2,5 Wochen nach einer Risikosituation) kann der HIV-Antikörper-Test negativ ausfallen. Eine zuverlässige Diagnose ist dann nur über die Messung der HIV-RNA möglich. 6 Wochen nach potenziellem Erstkontakt mit dem Virus gilt ein negatives HIV-Antikörper-Testergebnis als sicher (Ausschluss einer Infektion) [8].

Linkage to care - was geschieht nach der Diagnose?

Bestätigt sich der Verdacht auf HIV, ist es sinnvoll, den Patienten unmittelbar an ein HIV-Schwerpunktzentrum zu überweisen, damit möglichst rasch eine antiretrovirale Therapie (ART) eingeleitet werden kann. Je kürzer die therapeutische Latenz, desto größer sind die Chancen, dass ein Immundefekt verhindert und einer weiteren Verbreitung des Virus entgegengewirkt werden kann.

In diesem Zusammenhang vermeldet das Robert-Koch-Institut positive Zahlen: Nach Daten aus dem Jahr 2019 erhalten mittlerweile 97 % der in Deutschland positiv auf HIV getesteten Menschen eine ART [1].

Urologische Aspekte bei der Versorgung von HIV-positiven Patienten

Durch moderne Therapien treten bei HIV-positiven Menschen seltener urologische Krankheitsbilder wie chronisch rezidivierende und therapierefraktäre Herpes-Infektionen, Urogenitaltuberkulose oder eine (iatrogene) Nephrolithiasis auf als unter älteren HIV-Therapien. Die Lebenserwartung von HIV-positiven Menschen, deren Viruslast durch eine Therapie dauerhaft supprimiert wird, ist heutzutage vergleichbar mit der der Allgemeinbevölkerung. Dadurch kommen jedoch typische Erkrankungen älterer Patienten wie das Prostatakarzinom mittlerweile öfter bei HIV-Infizierten vor. Das Risiko eines Prostatakarzinoms ist bei einer HIV-Infektion allerdings nicht erhöht [9]. Hodenkarzinome treten bei Menschen, die mit HIV leben, hingegen zwei- bis fünffach häufiger auf [10]. Auch das Risiko eines Peniskarzinom ist hier wahrscheinlich erhöht [11]. Die Behandlung dieser onkologischen Erkrankungen sollte in gemeinsamer Absprache zwischen Urologie, Onkologie und HIV-Schwerpunktzentren erfolgen.

Gut zu wissen: Positiv auf HIV getestete PatientInnen unter erfolgreicher Therapie benötigen bei einem Vorstellungstermin keine „Sonderbehandlung“. Spezielle Hygienemaßnahmen oder Schutzvorkehrungen sind nicht erforderlich, da die Viruslast unter laufender ART in der Regel so niedrig ist, dass eine Ansteckung nahezu ausgeschlossen werden kann. [12, 13]

Fallzahlen in Deutschland und Übertragungswege

In Deutschland hat das Robert Koch Institut (RKI) bis zum 12. August 2022 3.102 Fälle von MPXV-Infektionen registriert [2]. Nach derzeitigen Erkenntnissen erfolgt die Übertragung des Erregers hauptsächlich über engen körperlichen Kontakt, unter anderem im Rahmen von sexuellen Aktivitäten. Aber auch Kontaktinfektionen über kontaminierte Objekte, Kleidung oder Bettwäsche, die von einer Person mit Affenpocken benutzt oder berührt wurden, sind möglich. Selten kommt es durch Tröpfchen-Übertragung bei Unterhaltungen in unmittelbarer Nähe zu einer Infektion. Eine Übertragung über Aerosole (ähnlich wie bei SARS-CoV-2) ist nach Angaben des RKI "nach aktuellem Kenntnisstand unwahrscheinlich". Vor allem der Kontakt mit dem pockenähnlichen Hautausschlag, den Wunden oder dem Schorf ist ansteckend. Patient:innen gelten erst dann als nicht mehr infektiös, wenn alle Läsionen vollständig abgeheilt sind und sich eine neue Hautschicht gebildet hat – dies kann mehrere Wochen dauern [3].

Symptome und Diagnostik

Nach Erstkontakt mit dem Virus treten Symptome normalerweise innerhalb von 5 bis 21 Tagen auf. Kürzere Inkubationszeiten von 2 bis 4 Tagen scheinen in Einzelfällen möglich [3].
Das offensichtlichste Symptom einer Affenpocken-Infektion sind teils schmerzhafte oder juckende Hautveränderungen (Pusteln, Blasen, Ausschlag, Wunden), die an verschiedenen Stellen am Körper, speziell auch im Genital- und Analbereich, auftauchen. Bei urologischen Untersuchungen sollte daher ein besonderes Augenmerk auf unklare pockenähnliche Hauteffloreszenzen oder Läsionen gelegt werden und diese per Abstrich auf MPXV untersucht werden. Das gilt auch bei Personen ohne bekannte Reiseanamnese in die ehemals prädominanten Endemiegebiete (West- und Zentralafrika) [1].
Häufig wird die Infektion von allgemeinen Krankheitssymptomen wie Fieber, Kopf-, Muskel- und Rückenschmerzen, geschwollenen Lymphknoten, Frösteln und Abgeschlagenheit begleitet. Die Infektion kann aber auch ganz ohne diese Krankheitssymptome verlaufen.
Die Erkrankung verläuft in den meisten Fällen mild und heilt in der Regel von allein ab. Vor allem bei immungeschwächten Personen oder Kindern können aber auch schwere Verläufe auftreten. Stand Juni 2022 kam es in 5 % der Fälle zu Hospitalisierungen, bisher gab es in Deutschland keine Todesfälle [1].

Wer ist betroffen?

Von Affenpocken sind bisher überwiegend Männer betroffen, die Sex mit Männern haben (MSM). Mehrere Fälle bei Frauen und Jugendlichen zeigen jedoch, dass sich prinzipiell alle Personen ungeachtet von Geschlecht, Alter und sexueller Orientierung infizieren können.
Ersten klinischen Beobachtungen zufolge wurde bei einem auffällig hohen Anteil (59 %) der Affenpocken-Patient:innen innerhalb der letzten sechs Monate auch eine andere sexuell übertragbare Infektion (STI) diagnostiziert. Die hohe Koinzidenz legt nahe, dass in der urologischen Praxis bei Diagnose einer STI auch eine mögliche MPXV-Infektion bedacht werden sollte und umgekehrt [1].
Aktuelle Fallzahlen nach Meldewoche, Ländern, Kreisen, Altersgruppen oder Geschlecht sind über SurvStat (https://survstat.rki.de) abrufbar.

Ansteckung vermeiden

In den Pocken ist die Anzahl der Viren besonders hoch verbunden mit hohem Infektionsrisiko. Eine Ansteckung ist aber auch schon möglich, bevor Hautveränderungen sichtbar sind. Das Virus kann dann zum Beispiel durch Tröpfchen in der Atemluft in Gesprächssituationen übertragen werden [7].
Zu einer Ansteckung kommt es, wenn das Virus auf Schleimhäute von Augen, Mund, Nase, Penis, Anus oder Vagina gelangt. Aber auch in kleinste Verletzungen der Haut kann das Virus eindringen [7].

Ein erhöhtes Risiko besteht zum Beispiel auf Parties, in Clubs, auf Großveranstaltungen oder an Orten wie Saunen, wo wenig oder keine Kleidung getragen wird und es häufig zu direktem Körperkontakt kommt. Da die höchste Wahrscheinlichkeit der Übertragung beim Sex besteht, sollte zur Vermeidung einer Infektion auf jegliche sexuelle Aktivität bzw. auf engen körperlichen Kontakt verzichtet werden, wenn ein Partner an Affenpocken erkrankt ist. Kondome verringern das Infektionsrisiko, verhindern aber nicht eine Übertragung über Hautkontakt an anderen Stellen des Körpers. Nachdem der Ausschlag vollständig abgeheilt und der Schorf abgefallen ist, sollte noch 8 Wochen lang beim Sex ein Kondom benutzt werden, da das Virus noch in der Samenflüssigkeit vorhanden sein kann [3,4].

Was tun bei einer Infektion?

Betroffene sollten von ihrem behandelnden Arzt oder von ihrer Ärztin über folgende Maßnahmen informiert werden, um eine weitere Ausbreitung des Virus zu verhindern [5]:

• Häusliche Isolation für 21 Tage (Personen mit Risikofaktoren sollten sich möglichst nicht im selben Haushalt aufhalten)
• Vermeiden von Körperkontakt bis Schorf und Krusten abfallen – jedoch für mindestens 21 Tage
• Gute Händehygiene
• Abstand zu Mitmenschen im gleichen Haushalt und zu Haustieren halten (eine Mensch-Tier-Übertragung ist möglich)
• Mund-Nasen-Schutz oder FFP2-Masken tragen
• Hautläsionen abdecken
• Eventuell Handschuhe tragen bei Läsionen an den Händen
• Reinigung und Desinfektion häufig benutzter Oberflächen (v. a. auch Bad und Toilette)
• Mögliche Kontaktpersonen informieren

Ausbreitung begrenzen

Die wichtigsten Säulen, um eine Ausbreitung der Affenpocken zu verhindern, sind neben der erhöhten ärztlichen Wachsamkeit Öffentlichkeitsarbeit mit einer zielgerichteten Informationskampagne und die Impfung von Risikogruppen. Laut Hoffmann, Jessen et al. sollte eine Aufklärungskampagne „fokussiert in den Betroffenengruppen, möglichst offen, Community-nah, digital und vor Ort, niedrigschwellig und nicht wertend“ sein. Der Fokus könne zunächst auf deutschen Großstädten liegen. Als Beispiel nennen die Autoren informelle Mitteilungen in Dating-Apps, die weder werten noch stigmatisieren [1].
Der in der EU zugelassene Pockenimpfstoff Imvanex bietet zwar keinen vollständigen Schutz gegen Affenpocken, verhindert aber wahrscheinlich einen schweren Verlauf. Die STIKO empfiehlt diesen für die Postexpositionsprophylaxe nach dem Kontakt mit einer mit Affenpocken infizierten Person (möglichst innerhalb von vier Tagen) und vorbeugend als Indikationsimpfung von Personen mit einem erhöhten Expositions- und Infektionsrisiko [6].
Das RKI schätzt die Gefährdung für die Gesundheit der breiten Bevölkerung aktuell als gering ein und sieht gute Chancen, die Ausbreitung der Affenpocken in Deutschland zu begrenzen, wenn Infektionen rechtzeitig erkannt und Vorsichtsmaßnahmen umgesetzt werden.