Verdacht auf kardiale ATTR-Amyloidose? Sie ist eine häufig unterdiagnostizierte Erkrankung bei Patient:innen mit Symptomen einer Herzinsuffizienz. [2,3] Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Hausärzt:innen und Kardiolog:innen ist wichtig, um die korrekte Diagnose und eine Therapie einzuleiten. 

Kennen Sie solche Fälle?

Ein Patient (männlich, 64 Jahre) klagt über Luftnot, Müdigkeit und mangelnde Belastbarkeit – z. B. beim Treppensteigen oder Radfahren. Der Hausarzt diagnostiziert zunächst eine Herzinsuffizienz (HI) – doch die Standardmedikation bei HI schlägt beim Patienten nicht an, die Beschwerden wie z. B. Ödeme in den Beinen verschlechtern sich zunehmend. Die gezielte Anamnese beim Patienten ergibt: Er litt früher unter Hypertonie, inzwischen ist der Blutdruck aber normal. In Bezug auf Vorerkrankungen gibt er an, dass er vor einigen Jahren ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom hatte. 

All diese Indizien weisen darauf hin, dass es sich um eine Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie handeln könnte. Hier bedarf es der intensiven Zusammenarbeit unter Fachkolleg:innen zur kardiologischen Abklärung. Handeln Sie schnell – die ATTR-CM ist verbunden mit einer hohen Mortalität. Bis zu 13,3 % der HFpEF-Patient:innen (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktur = Heart Failure with preserved Ejection Fraction) weisen eine ATTR-CM auf. [1] Die HFpEF macht mehr als die Hälfte der Herzinsuffizienz-Patient:innen aus. [3] 

Abb. Red Flags der ATTR-Amyloidose [12,13] 

Mit Blick auf eine mögliche kardiale Amyloidose [6] sollten folgende Befunde besondere Aufmerksamkeit wecken:

• wiederholt gemessene, leicht erhöhte Troponinwerte ohne erkennbare Ursache oder deutlich erhöhte NT-proBNP-Werte
• Diskrepanz zwischen Myokardmasse und QRS Ausschlag im EKG (relative Niedervoltage)
• atrioventrikulärer Block im EKG bei linksventrikulärer Wandverdickung
• echokardiografisch hypertropher Phänotyp mit assoziierten infiltrativen Merkmalen einschließlich Verdickung von AV-Klappen interatrialem Septum und freier rechtsventrikulärer Wand
• Reduktion des globalen longitudinalen Strains bei Erhalt der Kontraktilität in den apikalen Segmenten („apical sparing“) in der Echokardiografie
• ausgeprägte extrazelluläre Volumenexpansion, Anstieg der T1-Zeit oder diffuses late gadolinium enhancement in der kardialen Magnetresonanztomografie (MRT)

Manifestationen der Transthyretin-Amyloidose

Transthyretin-Amyloidosen verursachen Funktionsstörungen durch Ablagerungen von Amyloid-Fibrillen. [7] Als Ursache dafür wird eine Fehlfaltung des hauptsächlich in der Leber gebildeten Proteins Transthyretin (TTR) angesehen. Bei Destabilisierung des TTR-Tetramers zerfällt es in Monomere, die dazu neigen, Amyloidfibrillen zu bilden, die sich in verschiedenen Organen ablagern können. [5,7]

Je nachdem, ob vorwiegend die Nerven oder das Herz von den Ablagerungen betroffen sind, wird zwischen der ATTR-Amyloidose mit Polyneuropathie und der ATTR-Amyloidose mit Kardiomyopathie unterschieden. Die ATTR-CM wird in zwei Formen gegliedert, je nachdem, ob eine Mutation als Ursache für die Destabilisierung vorliegt. Die seltene hereditäre Form (ATTRv-CM) mit autosomal-dominantem Erbgang und die häufiger vorkommende altersbedingte Form vom Wildtyp (ATTRwt-CM). Von einer ATTRwt-CM sind in erster Linie Männer über 60 Jahre betroffen. Die Prognose ist bei ATTRwt-CM schlecht, die mediane Überlebenszeit beträgt nach Diagnose und ohne Therapie nur 3,6 Jahre. [10}

Daher sind eine frühzeitige Diagnose und eine kausale Therapie für den Krankheitsverlauf wichtig. Ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom (normalerweise bereits länger zurückliegend) könnte durchaus ein Indiz sein. 

Bei der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) handelt es sich um eine systemische Speichererkrankung, die durch Bildung und Ablagerung von Amyloidfibrillen verursacht wird. [4,5]

Abb. Mechanismus der ATTR-Amyloidose [11]